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Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung als Kostenträger

 

In der Vielzahl der Fälle werden die Pflegekosten durch die Pflegeversicherung getragen. Voraussetzung ist hierfür eine Eingraduierung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), der im Rahmen eines Hausbesuches den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellt. Der Begutachtung durch den MDK geht ein Antrag des Pflegebedürftigen auf Leistungen der Pflegeversicherung voraus.
Nach einem positiven Bescheid durch den MDK werden die durch den Pflegedienst erbrachten Leistungen rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung durch die Pflegekasse gezahlt. Die maximale Höhe der Zahlung hängt dabei von der Höhe des Pflegegrades ab.
Handelt es sich um Leistungen aus dem Bereich der Pflegeversicherung, so rechnen wir direkt mit der Pflegekasse ab und berechnen dabei die uns durch die Pflegeversicherung vorgeschriebenen Entgelte für Leistungen der Pflege­versicherung.

 

Die Pflegeversicherung war nicht als Vollkaskoversicherung gedacht, d.h. sie deckt das Pflegerisiko in vielen Fällen nicht vollständig ab. In der Regel reicht das Budget, welches die Pflegeversicherung im jeweiligen Pflegegrad zur Verfügung stellt, nicht aus, alle notwendigen Leistungen, die durch den Pflegedienst erbracht werden, abzudecken.

Hierfür ein Beispiel: Steht dem Betroffenen ein monatliches Budget von 689 € (Pflegegrad II) zur Verfügung, berechnet der Pflegedienst jedoch tatsächliche Kosten von beispielsweise 800 €, so hat der Versicherte den Differenzbetrag von 111 € selbst zu zahlen.

Den Differenzbetrag zwischen dem Budget der Pflegeversicherung und den tatsächlichen Kosten des Pflegedienstes muss der Betroffene also selbst bezahlen. Ist er dazu nicht in der Lage, müssen seine Angehörigen den nicht bezahlbaren Teil abdecken bzw. es können Leistungen der Sozialhilfeträger beantragt werden. Es sollte daher überprüft werden, ob dem Betroffenen Leistungen der Sozialhilfeträger zustehen.