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Pflegebedürftigkeit

PFLEGESTUFE
PFLEGEGRAD
bisher nicht vorgesehen 1

Pflegestufe 0
Pflegestufe 1

2
Pflegestufe 1 mit e.A.
Pflegestufe 2
3
Pflegestufe 2 mit e.A.
Pflegestufe 3
4
Pflegestufe 3 mit e.A.
Pflegestufe 3 mit Härtefall
5


Zum 01.01.2017 wurde im Rahmen der Pflegereform ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt.

Die Pflegebedürftigkeit ist derzeit in Deutschland durch das Elfte Buch im Sozialgesetzbuch ( SGB XI ) definiert. Es enthält unter § 14 und § 15 genaue Bestimmungen, wann ein Mensch per Gesetz als „pflegebedürftig“ gilt und wie diese Eingraduierung gemessen und beurteilt wird. Daraus ergibt sich sein Anspruch auf Pflegeleistungen.

Mit Inkrafttreten des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes werden folglich alle Menschen als „pflegebedürftig“ gelten, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen und deshalb auf Hilfe durch andere angewiesen sind.

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Der Versicherte stellt einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse, die wiederum den Antrag zur Prüfung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder Medicproof weiterleitet, der gegenüber der Pflegekasse eine Empfehlung ausspricht. Die Pflegekasse entscheidet dann über den Antrag unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Der MDK ist bei seinem Hausbesuch auf die Mithilfe des Pflegebedürftigen bzw. seiner Angehörigen angewiesen, denn er benötigt Angaben über alle Hilfestellungen und Pflegeleistungen, die am Tage und in der Nacht erbracht werden. Einige Pflegekassen verlangen daher auch die Vorlage eines "Pflegetagebuches". Damit ist eine detaillierte Aufzeichnung des täglichen Hilfebedarfs möglich.
Die Pflegekasse kann erst nach Eingang des Leistungsantrages tätig werden. Antragsvordrucke müssen bei der Pflegekasse angefordert werden. Das Verfahren gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höhergraduierung beantragt, zum Beispiel von Pflegegrad I nach Pflegegrad II.

Wird Ihr Antrag abgelehnt, können Sie Widerspruch einlegen.

Im neuen Begutachtungsschema bewertet werden Beeinträchtigungen in den sechs Bereichen:

  • Mobilität, dh. körperliche Beweglichkeit, z. B. morgens vom Bett aufstehen und ins Bad gehen; Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen
  • Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen, z. B. die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können; Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, d.h. Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, d.h. z. B. Unruhe in der Nacht, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind, Abwehr pflegerischer Maßnahmen
  • Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakt, d.h. z. B. den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne Hilfe aufsuchen zu können
  • Selbstversorgung, z. B. selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette

Die Pflegegrade

Es gibt 5 Pflegegrade: 1, 2, 3, 4 und 5. Die Eingraduierung ist abhängig vom Zeitaufwand der Pflege, von vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten.

PG I: geringe Beeinträchtigung

PG II: erheblicheBeeinträchtigung

PG III: schwere Beeinträchtigung

PG IV: schwerste Beeinträchtigung

PG V: schwerste Beeinträchtigung

Pflegegrad I:

Um den Pflegegrad 1 und bestimmte Leistungen zu erhalten, müssen hilfsbedürftige Pflegeversicherte beim neuartigen Prüfverfahren „Neues Begutachtungsassessment (NBA)“ zwischen 12,5 und unter 27 Punkte erzielen. Hilfsbedürftige mit Pflegegrad 1 sind noch weitgehend selbstständig und können sich i. d. R. noch gut selbst versorgen und ihren Alltag in vielen Bereichen ohne fremde Hilfe bewältigen. Pflegeversicherte mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Pflegegeld bei der Pflege durch Angehörige oder auf Pflegesachleistungen bei der Versorgung durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst. Da sie ihr Leben meist noch sehr selbstständig meistern, benötigen sie i. d. R. so gut wie keine Unterstützung von Angehörigen oder von professionellen Pflegekräften. Pflegeversicherte mit anerkanntem Pflegegrad 1 haben Anspruch auf den neuen vereinheitlichten „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen ihrer Pflegekasse. Sie haben keinen generellen Anspruch auf Kurzzeitpflege. Versicherte mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Zuschüsse zur Verhinderungspflege bei Urlaub oder Krankheit ihrer pflegenden Angehörigen.

Pflegegrad II:

Aussicht auf Zuweisung des neuen Pflegegrads 2 und entsprechende Leistungen haben Versicherte, die laut Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten) „in ihrer Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt“ sind. Neben neuen Antragstellern ab 2017 werden auch anerkannt Pflegebedürftige mit Pflegestufe 0 oder 1 zum 01.01.2017 automatisch in den Pflegegrad 2 überführt, ohne erneut begutachtet zu werden.

Der Gutachter muss dem Antragsteller eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ bescheinigen und bei der Begutachtung im Rahmen des „Neues Begutachtungsassessment (NBA)“ zwischen 27 und < 47,5 Punkten ermitteln. Bedürftige mit Pflegegrad 2 haben Anspruch auf Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige oder Freunde und auf Pflegesachleistungen bei professioneller Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst. Ein monatliches Pflegegeld von 316 Euro erhalten Menschen mit oder ohne Demenz mit Pflegegrad 2 ab 2017 bei häuslicher Pflege durch Angehörige. Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 stehen ab 2017 Pflegesachleistungen von monatlich 689 Euro zu, die ambulante Pflegedienste direkt mit den Pflegekassen abrechnen. Hilfs- und Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 steht ab 2017 der neue einheitliche „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu. Für stundenweise Verhinderungspflege bzw. Urlaubspflege durch professionelle Pflegekräfte bei Urlaub oder Krankheit der pflegenden Angehörigen gewähren Pflegekassen Versicherten mit Pflegegrad 2 einen Zuschuss von 1.612 Euro, dieser Betrag kann in ambulanter Versorgung auf 2.418 € aufgestockt werden durch einen 50%-Anteil an Kurzzeitpflege.

Pflegegrad III:

Versicherte mit einer „schweren Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ erhalten ab 2017 den neuen Pflegegrad 3 und dazu gehörige Pflege- und Betreuungsleistungen. Neben neuen Antragstellern ab 01.01.2017 werden auch Demenzkranke mit bereits anerkannter Pflegestufe 1 sowie Pflegebedürftige mit anerkannter Pflegestufe 2 in den Pflegegerad 3 überführt. Ermittelt der Gutachter zwischen 47,5 und unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3. Pflege- und Hilfsbedürftige mit Pflegegrad 3 erhalten bei häuslicher Pflege durch Angehörige oder Freunde Pflegegeld, bei der Versorgung durch einen professionellen Pflegedienst Pflegesachleistungen für Pflege, Betreuung und Hilfen bei der Haushaltsführung. Sie erhalten Pflegegeld in Höhe von 545 Euro monatlich bei häuslicher Pflege durch Angehörige. Pflegesachleistungen in Höhe von 1.298 Euro pro Monat bei der Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst. Sie können auch den neuen „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen beanspruchen. Körperlich Pflegebedürftige mit bisheriger Pflegestufe 2 bekommen von ihrer Pflegekasse automatisch den nächsthöheren Pflegegrad 3 zugeteilt. Demenzkranke und körperlich Pflegebedürftige mit bisheriger Pflegestufe 1 erhalten automatisch ebenfalls Pflegegrad 3. Denn demenzkranke Pflegebedürftige erhalten einen Pflegegrad, der gleich zwei Stufen höher liegt als ihre bisherige Pflegestufe. Für stundenweise Verhinderungspflege bzw. Urlaubspflege durch professionelle Pflegekräfte bei Urlaub oder Krankheit der pflegenden Angehörigen gewähren Pflegekassen Versicherten mit Pflegegrad 3 einen Zuschuss von 1.612 Euro, dieser Betrag kann im ambulanter Versorgung auf 2.418 Euro aufgestockt werden durch einen 50%-Anteil an Kurzzeitpflege.

Pflegegrad IV:

Wer nachweislich unter einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ leidet, erhält ab 2017 auf Antrag und nach einer Begutachtung den neuen Pflegegrad 4 und damit verbundene Pflege- und Betreuungsleistungen aus der Pflegekasse. Neben neuen Antragstellern erhalten auch bereits anerkannte Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 und eingeschränkter Alltagskompetenz sowie Pflegebedürftige mit Pflegestufe 3 automatisch den neuen Pflegegrad 4. Um von der Pflegekasse Pflegegrad 4 zugewiesen zu bekommen, müssen bei der Begutachtung mindestens 70 und unter 90 Punkte ermittelt werden. Wenn Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 durch Angehörige oder Freunde / Bekannte im eigenen Zuhause versorgt werden, steht ihnen Pflegegeld zur Verfügung. Sie haben Anspruch auf ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 728 Euro. Hilfs- und Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 steht ab 2017 der vereinheitlichte neue „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu. Werden Pflegebedürftige im häuslichen Umfeld professionell durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt, erhalten sie Pflegesachleistungen für Pflege, Betreuung und Hilfen bei der Haushaltsführung in Höhe von 1.612 Euro pro Monat. Für stundenweise Verhinderungspflege bzw. Urlaubspflege durch professionelle Pflegekräfte bei Urlaub oder Krankheit der pflegenden Angehörigen gewähren Pflegekassen Versicherten mit Pflegegrad 3 einen Zuschuss von 1.612 Euro, dieser Betrag kann im ambulanter Versorgung auf 2.418 Euro aufgestockt werden durch einen 50%-Anteil an Kurzzeitpflege.

Pflegegrad V:

Den höchsten Pflegegrad 5 und damit die umfangreichsten Leistungen der Pflegeversicherung vergeben Pflegekassen ab 2017 an Versicherte, die nachweislich unter einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ leiden und einen sehr hohen Pflegebedarf haben. Neben neuen Antragstellern ab 01.01.2017 werden auch bereits anerkannt Demenzkranke mit bisheriger Pflegestufe 3 sowie als „Härtefälle“ anerkannte Pflegebedürftige mit Pflegestufe 3 automatisch in den neuen Pflegegrad 5 überführt. Erreichen Versicherte bei der Begutachtung 90 bis 100 Punkte, haben sie Anspruch auf Pflegegrad 5. Die Pflegebedürftigen haben Anspruch auf Pflegegeld bei Pflegegrad 5 von 901 Euro pro Monat und auf Pflegesachleistungen von 1.995 Euro pro Monat. Hilfs- und Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 5 steht ab 2017 der vereinheitlichte neue „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung. Für stundenweise Verhinderungspflege bzw. Urlaubspflege durch professionelle Pflegekräfte bei Urlaub oder Krankheit der pflegenden Angehörigen gewähren Pflegekassen Versicherten mit Pflegegrad 3 einen Zuschuss von 1.612 Euro, dieser Betrag kann im ambulanter Versorgung auf 2.418 Euro aufgestockt werden durch einen 50%-Anteil an Kurzzeitpflege.

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